Cancer du sein : vers un dépistage et un traitement sur mesure
Moins lourds mais plus ciblés et sur-mesure. Voilà vers quoi tendent les nouveaux traitements du cancer du sein. Les thérapies épargnent de plus en plus la poitrine, on évite autant que possible la chimio et le rôle de la patiente est en pleine évolution.
ÉTAPE 1 : LE DÉPISTAGE
Vers un dépistage individualisé
Les femmes de 50 à 69 ans sont invitées à se faire dépister gratuitement, tous les deux ans, à l’initiative des autorités. Pour les femmes qui ne présentent pas un risque majoré, c’est l’approche la plus efficace et la plus rentable pour détecter les tumeurs à un stade précoce. » Ce modèle se base sur une analyse coût-avantage mais ne dit rien du risque individuel, précisent le Dr Ann Schiettecatte (chef du service radiologie) et le Dr Marian Vanhoeij, chirurgienne du sein (clinique du sein de l’UZ Brussel). C’est pourquoi nous participons à une enquête internationale destinée à promouvoir une approche plus individualisée. L’idée est d’inciter les femmes de 40 ans et plus à déterminer leur risque personnel. Sur base d’un entretien, d’une liste de questions/réponses et d’une mammographie, chaque femme se voit décerner un degré de risque, de faible à très élevé, avec des conseils pour un suivi personnalisé.
La durée d’une radiothérapie tend à se réduire et passe souvent de cinq à trois semaines.
Chez les unes, il suffira d’un contrôle tous les quatre ans, alors que d’autres devront le prévoir tous les six mois. Cette approche fait l’objet d’une étude mais nous espérons la voir appliquée de manière plus large. Ce type d’entretien permet aussi de dissiper nombre d’incertitudes et d’idées reçues sur le dépistage. «
L’une des raisons avancées pour ne pas proposer systématiquement une mammographie aux femmes de moins de 50 ans – outre l’exposition aux rayons X -, c’est la densité du tissu glandulaire à l’intérieur des seins qui complique la détection d’une éventuelle tumeur. » L’étude prévoit que chaque femme passe une mammographie basique, parce que la densité du sein est en elle-même un facteur prédictif. Plus le tissu est dense, plus le risque de développer une tumeur augmente « , explique le Dr Vanhoeij.
Quel type de mammographie ?
» La mammographie de base est un excellent outil de première ligne mais, pour près de la moitié des femmes, elle ne suffit pas à exclure tout problème. En fonction de la densité du tissu glandulaire, le résultat varie de très fiable à peu fiable. Dans ce dernier cas, il faut également une échographie pour sonder en détail certaines zones et cela n’est pas compris dans le dépistage gratuit « , déplore le Dr Ann Schiettecatte.
A côté de la mammo de base, d’autres examens sont envisageables, comme la tomosynthèse. Il s’agit, là aussi, d’aplatir le sein et de générer, en l’espace de 20 secondes, une série d’images numériques tridimentionnelles du sein. » C’est un examen complémentaire intéressant en cas de doute ou de seins plus denses, puisqu’il permet de révéler des lésions qui, sinon, resteraient invisibles du fait du chevauchement des tissus. » Troisième possibilité, la mammographie de contraste, qui consiste à injecter un produit contrastant. Toute anomalie, telle qu’une tumeur, apparaît en coloration sur l’écran. C’est le radiologue qui décide de l’examen le plus approprié.
Une autre approche en cas de risque élevé
Les femmes porteuses des gènes du cancer du sein – BRCA1, BRCA2 – courent un risque nettement plus élevé et doivent se faire dépister dès l’âge de 25 ou 30 ans. Pour les femmes de moins de 30 ans, cela se fait par IRM (sans irradiation donc). Le dépistage précoce est également conseillé à celles qui ont un parent direct concerné (mère, père, soeur, grand-mère...). Parlez-en à votre généraliste !
ÉTAPE 2 : LE DIAGNOSTIC
Les biomarqueurs
Si le dépistage révèle une anomalie, on réalise une biopsie, soit un prélèvement de tissu à l’aide d’une canule (aiguille creuse). » En laboratoire, on transforme cet échantillon en fines plaques, qu’on analyse au microscope. On peut alors dire s’il s’agit d’une tumeur maligne ou non, mais aussi déterminer le degré de malignité. Il y a trois grades possibles : de peu malin à très agressif. En cas de doute, il faut parfois faire une seconde ponction « , explique le Pr Wim Waelput (chef de clinique en pathologie anatomique).
Le médecin pathologiste interprète les biomarqueurs présents dans les cellules cancéreuses. » Les plus connus sont les récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone et la HER2. On espère avoir accès à de nouveaux biomarqueurs. Ils sont primordiaux, car ce sont eux qui peuvent prédire à quoi les cellules tumorales vont réagir ou pas. Cela permet de mettre en place des thérapies plus ciblées, comme l’immunothérapie. » L’analyse se fait encore au microscope mais, là aussi, le processus va se numériser, ce qui permettra d’obtenir rapidement une seconde lecture par d’autres experts.
Les tests génétiques
Il existe aussi des tests, comme le Mammaprint, capables de déterminer le profil génétique d’une tumeur. » Ils fournissent une mine d’informations sur le pronostic de telle ou telle tumeur. Ce test est recommandé à 10 % des patientes atteintes d’un cancer du sein mais le remboursement, promis par les autorités, n’est toujours pas d’actualité en Belgique « , regrettent le Dr Marian Vanhoeij et le Dr Christel Fontaine (chef de clinique en oncologie). Ces tests coûtent environ 3.000 ?.
L’infirmière spécialisée : le fil rose
Dès que le diagnostic est posé, l’infirmière spécialisée commence à accompagner la patiente tout au long de son traitement. Elle joue également le rôle de maillon central entre les divers médecins et les résultats des examens à transmettre.
Cet accompagnement reste, pour l’heure, l’apanage des cliniques du sein. » Depuis les premiers soins et le soutien émotionnel jusqu’au contact avec les médecins pour suivre les résultats des examens, en passant par la prise de rendez-vous et la simple écoute, les infirmières sont sur tous les fronts, souligne Annick Luppens (coordinatrice d’équipe). Nous représentons les intérêts de chaque patiente et lui permettons, à elle ainsi qu’à sa famille, de poser toutes les questions qu’elle souhaitent. Même une fois le traitement terminé, nous restons disponibles. «
ÉTAPE 3 : LE TRAITEMENT
L’option de traitement dépend de l’équipe multidisciplinaire de la clinique du sein. » Notre décision est motivée tant par les caractéristiques tissulaires de la tumeur que par le profil de la patiente (son âge, son état de santé général...), précise le Dr Christel Fontaine. Ce qui explique que certaines subissent une chimio avant de se faire opérer, d’autres une radiothérapie, d’autres encore se font opérer tout de suite, etc. Le taux de survie et de guérison est de plus en plus élevé, si bien qu’au moment de trancher pour un traitement, nous tenons compte du confort de vie après. «
La chimiothérapie moins fréquente
» La tendance est nettement à la désescalade : de pas de chimio du tout à une chimio nettement moins agressive. Plus tôt on détecte une tumeur, plus le traitement sera efficace et léger. Le type de tumeur compte aussi. Si elle dépasse 1,5 cm, on prévoit une chimio avant l’opération. Mieux la tumeur y réagit, moins il y a de risque de récidive, ce qui offre un indice quant aux suites « , assure le Dr Christel Fontaine.
De nouvelles études ont démontré que nombre de patientes s’en sortent en réalité mieux sans chimio. Ainsi, on peut souvent faire l’impasse sur la chimio en cas de cancer très hormonodépendant (HER2 négatif). Ces femmes-là sont bien souvent traitées par une opération suivie de radiothérapie. Selon le pronostic, s’y ajoute éventuellement une hormonothérapie. Son but est de bloquer le fonctionnement des oestrogènes et ainsi de réduire les risques de rechute.
De nombreux cancers non-hormonodépendants font, eux, l’objet d’un cocktail spécifique. » S’il s’agit d’une tumeur agressive, on met en place, avant l’opération, une chimio elle aussi plus agressive. L’immunothérapie, qui a fait ses preuves contre les mélanomes, est appliquée en cas de tumeur triplement négative (hormononodépendante et Her2 négative). On dispose déjà d’une étude prometteuse, et d’autres sont en cours. Signalons encore une série de molécules, elles aussi prometteuses contre ce type de tumeurs et en cas de récidive. «
Les effets secondaires les plus fréquents lors d’une chimio sont les picotement dans les doigts et la fatigue. » On peut les limiter en prescrivant des vitamines B, des gants glacés et en adaptant la dose. Contre la fatigue, nous conseillons l’exercice physique sous contrôle d’un coach. Le sport permet de réduire les effets secondaires et de mieux supporter la chimio. Le risque de rechute diminue de 30 % et la patiente supporte bien mieux son traitement anti-hormonal qui, occasionne parfois des douleurs musculaires et une prise de poids. Là aussi, on peut agir en adoptant un style de vie aussi positif et proactif que possible, via du coaching au besoin. «
La radiothérapie est, elle aussi, plus légère qu’avant. Elle suit l’opération et consiste à irradier la zone autour de la tumeur prélevée, pour anéantir d’éventuelles cellules résistantes. Des spécialistes sont en train d’expérimenter la radiothérapie partielle pour déterminer s’il est aussi efficace de ne viser que l’endroit de la tumeur, donc en épargnant les tissus sains. La durée du traitement passe souvent de cinq à trois semaines.
Chirurgie du sein : moins invasive et plus esthétique
Dans environ 75% des cas, il est possible d’ôter la tumeur sans enlever tout le sein. » C’est devenu notre règle d’or : épargner le sein autant que possible, se félicite Marian Vanhoeij, chirurgienne du sein. Idem pour les ganglions. Avant, on retirait tous les ganglions situés sous l’aisselle pour éviter que les cellules tumorales n’essaiment. Or, cela s’est souvent révélé inutile et douloureux. Pourtant je constate que beaucoup de patientes insistent pour qu’on retire tout le sein et les ganglions. Bien que des études scientifiques aient apporté la preuve qu’il vaut mieux épargner le sein, trop de femmes sont persuadées du contraire. Sans doute sont-elles influencées par les médias, des célébrités ou l’une ou l’autre parente. «
L’accent est évidemment mis sur l’ablation de toutes les cellules malignes. » Nous n’enlevons pas plus de tissu que nécessaire. Les marges se sont réduites : de 0,5 cm entre la tumeur et le tissu sain, on est passé au pourtour le plus précis possible. » Cette précision chirurgicale est rendue possible par un contrôle précoce de la part du radiologue et du médecin pathologiste. Ce dernier analyse les tissus en cours d’opération et seconde le chirurgien.
» Nous vérifions endéans les dix minutes la présence de tumeurs via quelques cellules sentinelles, souligne le Pr Wim Waelput On n’ôte les ganglions qu’en cas d’atteinte. On vérifie ensuite au microscope que la tumeur a bien été totalement éliminée. Pour ce faire, on applique de l’encre sur les bords de l’incision. Si des lésions tumorales subsistent, on coupe un peu plus. Après l’opération on procède à une seconde analyse de fond, avec un colorant révélateur. S’il reste des lésions, on opère une seconde fois. «
La mastectomie préventive consiste souvent en l’ablation des deux seins, avec reconstruction mammaire à l’aide de graisse prélevée dans le ventre de la patiente. Cela se pratique au cours d’une seule longue intervention chirurgicale. Quand on doit retirer une tumeur, on peut agir de même mais les médecins le déconseillent. » En premier lieu parce que, le plus souvent, on sait qu’après l’opération il faudra prescrire un traitement complémentaire, par exemple une radiothérapie qui risque d’endommager la reconstruction mammaire. Cet aspect esthétique est devenu beaucoup plus important. En cas d’ablation du sein, on préfère opter pour la pose d’une prothèse d’expansion temporaire qui ouvre un espace sous le muscle et maintient la souplesse de la peau, en attendant une reconstruction mammaire. «
Toujours dans le but d’épargner le sein, on peut prescrire une hormonothérapie pré-opératoire, afin de commencer à réduire la tumeur. » En Belgique, ce n’est pas très courant, alors que cela se fait beaucoup au Royaume-Uni, par exemple, constate le Dr Marian Vanhoeij. Pourtant, les résultats sont excellents. Cela allonge le traitement (+/- six mois) avant qu’on puisse opérer la tumeur, ce qui peut être dur à vivre du point de vue psyschologique. «
Les tumeurs du sein les plus fréquentes
Le carcinome canalaire est la tumeur la plus fréquente (70 à 80 % des cas). Elle se développe dans le canal lactifère mais peut essaimer vers les tissus environnants. Quand c’est le cas, on parle de type invasif. Si la tumeur reste confinée à un endroit, il s’agit d’un in situ, un stade précoce du cancer du sein.
Le carcinome lobulaire invasif se produit dans 10 à 15 % des cas. Ici, les cellules tumorales ne sont plus agglomérées mais se répandent entre les lobes ou les glandes. Cette forme se révèle souvent plus agressive.
Environ 80 % des tumeurs sont hormonodépendantes. Cela veut dire que les hormones peuvent stimuler la tumeur.
Un nouveau rôle pour la patiente
Plutôt que de suivre un parcours préétabli, la patiente peut choisir le type de traitement qui a sa préférence. » Ce n’est pas toujours évident, analyse le Dr Vanhoeij. Une fois que j’ai présenté à mes patientes les avantages et les inconvénients de tel ou tel traitement, elles me demandent souvent : » Et vous, que feriez-vous, docteur ? « . Il y a encore du chemin à parcourir pour changer les mentalités et inciter les femmes à se prendre en main. «
Elles témoignent
- Patricia Calloud de Faudeur, 62 ans Penser positif
« Ma mère a eu, assez jeune, un cancer du sein, comme mes deux soeurs. Il y a huit ans, je n’ai pas vraiment été étonnée lorsqu’on m’a détecté une tumeur dans chaque sein. On m’a proposé une simple mastectomie, pas une double mais, pour moi, il était clair qu’il fallait retirer les deux seins. J’ai aussi opté pour une reconstruction définitive avec prélèvement de tissu propre. J’avoue que j’ai dû m’accrocher ! Après avoir vu ce que ma mère et mes soeurs avaient subi, j’y étais sans doute mieux préparée qu’une autre. De plus, je ne voulais surtout pas une seconde opération : il fallait que je me remette au travail dans mon restaurant le plus vite possible.
J’ai eu de la chance, je le reconnais volontiers. J’ai bien supporté l’opération, les rayons et l’hormonothérapie. Les médicaments et la chimio donnent des rides précoces, mais franchement ce n’est pas si terrible que ça... A l’intérieur, je sens bien que j’ai changé. J’ai ressenti plus que jamais la finitude de la vie. Mais j’ai essayé de traverser tout cela de manière aussi positive que possible.
Après la revalidation, j’ai repris le cours de mon existence et la gestion de mon restaurant. Mais la maladie m’a fait réfléchir. Je crois au destin et je pense que, quelque part, il fallait que j’affronte cette épreuve. Lorsque j’ai eu l’opportunité de vendre mon restaurant, j’ai décidé de sauter le pas pour consacrer plus de temps à ma famille. Au bout d’un an, je me suis lancée dans le bénévolat. Cela m’a aidée à gérer mes émotions et à ne pas sombrer dans un trou noir après mon traitement. «
- Anne Perpet, 53 ans J’ai eu une récidive quatorze ans plus tard
» J’avais 32 ans quand on m’a détecté une lésion minuscule dans un sein. Rien de grave, selon le médecin, mais à partir de là, je me suis fait contrôler chaque année. Cinq ans plus tard, le diagnostic est tombé. Comme on était à un stade très précoce, il a suffi d’une petite opération et d’une radiothérapie. Fin de l’histoire, du moins je l’espérais.
Après une série de check-ups rassurants, j’étais sereine. Puis, quatorze ans plus tard, on m’a détecté quelque chose dans l’autre sein. Une nouvelle tumeur, assortie de toute batterie d’examens. Je suis vraiment passée par le chas de l’aiguille, car on a repéré dans l’autre sein une deuxième tumeur, plus petite, cachée et non visible lors de la première mammo. Il a fallu me faire une double mastectomie. » Nous n’avons pas besoin de seins pour nous aimer », m’a dit mon mari. J’ai vraiment été très mal, avec de très lourdes séances de chimio, 25 séances de rayons et, pour couronner le tout, une hormonothérapie. J’ai d’ailleurs dû l’arrêter avant la fin, tant je souffrais de douleurs musculaires et de soucis liés à la ménopause.
Dans ma vie, il y a clairement un avant et un après. Avant, j’étais un petit lapin Duracell, infatigable. Aujourd’hui, j’ai beaucoup moins de force. Parfois, je me mets à pleurer quand je pense à toute cette énergie que je n’aurai plus. Ce qui me fait énormément de bien, c’est le contact avec des femmes qui sont passées par là, notamment au sein du groupe En Vie. C’est bien mieux qu’une séance de psy ! Se reconnaître dans l’expérience des autres est à la fois rassurant et apaisant. «
L’importance de se chouchouter
Le cancer du sein est une rude épreuve, tant au niveau physique que mental. Des soins de confort peuvent aider à mieux gérer la situation...
L’oncomassage et les soins du visage
Sofie Vermeiren, esthéticienne, a suivi une formation pour accompagner les femmes atteintes d’un cancer. » La chimio affine et assèche la peau. J’utilise donc des crèmes douces, biologiques et sans aucun allergène (silicones, parabènes, parfums, etc.), pour garantir un maximum de confort. Je zappe les exfoliants trop costauds et les peelings aux acides de fruits. Souvent, mais pas toujours, on peut se permettre un gommage doux. Un léger maquillage fait beaucoup de bien au moral, mais je veille toujours à utiliser des produits pour peaux sensibles et du maquillage minéral. Avant une chimio, on peut opter pour un maquillage permanent, par exemple pour combler la ligne des sourcils. «
Les massages en profondeur sont en général à éviter. » Je pratique un oncomassage corporel plus doux, qui reste en surface. Ce type de massage du dos ou du visage est très relaxant. Quand les ganglions ont été ôtés, le drainage dans le sens de la lymphe est exclu. Mais les massages de la tête peuvent faire un bien fou aux femmes qui perdent leurs cheveux. «
» On me demande aussi des manucures ou des pédicures adaptées. Les femmes qui souffrent de picotements ou d’insensibilité au bout des doigts le vivent souvent mal : elles ont parfois des ongles incarnés ou déviés, ce qui peut être douloureux. On ne peut pas poser des ongles en gel mais on peut, par contre, renforcer des ongles affaiblis en nourrissant la matrice. Un massage des doigts, des mains et des pieds peut faire des merveilles. «
Le boom de la lingerie adaptée
Les patientes atteintes d’un cancer du sein ont droit, tous les deux ans, à une prothèse externe, sur mesure, fournie par un bandagiste. On trouve dans certaines boutiques de lingerie spécialisées des soutiengorge avec bonnets adaptés à la prothèse mammaire. Résultat : des seins en apparence intacts. Avec éventuellement une taille de plus ou de moins.
» S’il y a ablation d’un sein, l’autre sein détermine la taille de la prothèse. En cas de double ablation, les femmes peuvent choisir la taille. Il faut juste tenir compte de la morphologie, conseille Ann Demeuricy, spécialiste chez Amaryllis. Certaines femmes choisissent leur soutien-gorge avant l’intervention. Cela les aide psychologiquement. Il faut dire que cette opération touche à la féminité la plus intime. «
La nouvelle génération de lingerie adaptée s’est améliorée en termes d’esthétique : les modèles de base côtoient la dentelle et la couleur. On trouve même des maillots de bain adaptés. » Le choix dépend des préférence de la cliente mais aussi de la localisation des cicatrices. Pas d’armatures ! Elles risquent de gêner et d’irriter les cicatrices. On opte pour un soutien-gorge sans coutures, taillé dans une matière toute douce. Certaines femmes réagissent au moindre relief dans le tissu. La quasi totalité des modèles ont une fermeture haute pour faciliter le placement de la prothèse et camoufler les cicatrices. Certaines femmes nous demandent d’adapter leurs anciens soutien-gorge. C’est possible, mais cela reste l’exception. «
Le lymphoedème : les bons vêtements
En cas d’oedème lymphatique, impossible de porter un top ou une blouse près du corps. Karine Tollenaere, guérie d’un cancer du sein, ne trouvait aucun vêtement adapté à son goût. Avec d’autres femmes dans son cas, et avec l’aide de Nathalie Vleeschouwer, créatrice de mode, elle a lancé sa propre ligne, baptisée Neliane, qui tient compte du problème des » gros bras « . Ses modèles disposent d’une grande aisance à l’emmanchure, associée à une coupe élégante.